一、基金用途
新农合基本医疗保险基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
二、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
三、封顶线
参合患者当年住院及特殊慢性病门诊获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为20万元。
四、住院补偿
（一）普通住院补偿
1、省内普通住院补偿
（1）起付线
县级及以上医疗机构起付线由省农村合作医疗管理办公室统一计算公布。（中医院2016年度起付线为530元）
多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（2）补偿比例
在省内五类医疗机构住院的政策性补偿比例见下表：
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医疗机构 |
Ⅰ类（乡镇卫生院） |
Ⅱ类（县城一级二级医院） |
Ⅲ类（城市一级二级医院） |
Ⅳ类（城市三级医院） |
Ⅴ类（被处罚的医院） |
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政策性补偿比例 |
90% |
85% |
80% |
75% |
55% |
（3）住院保底补偿
保底补偿是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额
在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例（Y值）见下表：
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住院费用段 |
5万元以下段 |
5--10万元段 |
10万元以上段 |
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保底补偿比例 |
40% |
50% |
60% |
有关说明：
①保底补偿，不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。
②Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构及预警医院住院患者不执行保底补偿。
2．省外普通住院补偿
(1)省外非预警医院住院补偿。按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于800元，最高不超过1.6万元。
对于省内医院已经实行按病种付费的病种, 经告知后患者仍选择到省外非预警医院住院，按照不高于新农合基金支付省内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。
(2)省外预警医院住院补偿。按照当次住院费用的25%计算起付线,最低不少于1000元，最高不超过2万元。
（二）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。主要住院费用属于诊疗妊娠或分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同类别医院住院补偿政策执行，但不再享受定额补助也不实行住院保底补偿。
（三）按病种付费住院补偿
对于县内已经实行按病种付费的病种，经告知后患者仍选择到县外省内医院就诊住院，按照不高于新农合基金支付县内医院的定额标准,实行“同病同价”定额补偿。
（四）意外伤害住院补偿
1、对下列无他方责任的意外伤害参照普通住院补偿执行：
①摄入异物、溺水、蛇咬伤、蜂蛰伤, 在自有农田喷洒农药（或除草剂等）中毒，家庭内煤气中毒、食物中毒等情形;
②≤7岁的儿童和≥70岁的老年人（以身份证或户口本为准）发生的意外伤害；
2、对上述情况之外无他方责任或无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分，按50%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。
五、门诊补偿
（一）常见慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%；保底补偿为30%；全年累计补偿封顶线为5000元，其中慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期封顶线为1万元。每半年累计结报一次。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出、突发性血小板减少性紫癜、溶血性贫血、硬皮病、肝内胆管多发性结石、骨髓增生异常综合症、难治性结核、艾滋病机会性感染、恶性肿瘤非放化疗、慢性肾功能不全非透析治疗。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病患者的门诊费用补偿，每半年累计结报一次，执行门诊就诊最高类别医院普通住院补偿政策（含保底补偿政策），参合年度计门诊就诊最高类别医院最高起付线1次。省内Ⅱ类及以下医院起付线500元，省内Ⅲ类及以上医院起付线1000元，省外非预警医院起付线1500元，省外预警医院起付线及补偿办法按省外预警医院住院补偿政策执行。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、肝豆状核变性。
上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
六、转诊
（一）县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。县域内医疗机构住院患者“双向转诊”须履行转诊手续，“即时结报”时附“双向转诊单”纸质材料。
（二）县外转诊。经县级医疗机构和县合管中心转诊到省内省市级医院就诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。
未经县级医疗机构和县合管中心转诊到县外医院就诊的，政策性补偿比例以及保底补偿比例下降10个百分点。
（三）院外检查。患者在县域内医院住院，住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（四）院前检查。参合患者在县内外医院住院，入院前三天内的、该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。
（五）参合年度同一病人在同一医疗机构住院原则上不超过4次。达到5次以上的住院患者，由县合管中心审查判定其合理性和必要性。对不合理、不必要的住院，由收治医院承担患者的住院补偿费用。但须分疗程间断多次住院治疗的病种例外。
本方案从2016年1月1日起执行。以前新农合政策文件规定中，与本方案不一致的，以本方案为准。
