郎溪县卫生局文件
郎溪县财政局文件
郎卫办〔2014〕69号
关于进一步完善2015年度郎溪县新型
农村合作医疗补偿政策的通知
各乡镇人民政府，县政府有关部门，新农合定点医疗机构：
2014年度参合农民医疗需求继续释放，医药费用继续上涨，全县新农合基金使用过快。为保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平，2015年度新农合补偿政策将重点引导参合农民在县域内就诊住院，着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，进一步加强新农合基金使用效能管理。为此，在《郎溪县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》（郎卫办〔2013〕81号）的基础上，参照省卫计委、省财政厅《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔2014〕484号）文件精神，结合我县实际，进一步调整完善2015年新农合补偿政策，现通知如下：
一、引导患者县域内就诊，合理调整住院补偿起付线
（一）Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式修改如下：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的X%分别为15%、16%、17%、18%、25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。
（二）五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象、低保对象、农村孤儿及计划生育特别扶助对象住院补偿，在省内住院的，免除参合年度内首次住院起付线；在省外非预警医院住院的，按照当次住院费用的10%计算起付线,最低不少于400元，最高不超过8000元。
（三）在省外非预警医院住院，一律按照当次住院费用的20%计算起付线,最低不少于800元，最高不超过1.6万元。政策范围内医药费用补偿比例参照本县Ⅳ类医疗机构（非即时结报医院）政策性报销比例执行。
（四）对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种, 患者选择到省外非预警医院住院，新农合补偿时按正常比例测算，测算结果与本省、本市同病种新农合基金支付“定额”标准相比，两数相比按低值结算。省外住院实行同病同价补偿时，大病保险补偿须按照上述计算办法扣除新农合补偿起付线。
（五）对于县内已经实行按病种付费的常见病病种，患者要求选择到县外省内医院（对我县未实行按病种付费的）就诊住院，新农合补偿时按正常比例测算，测算结果与本县同病种新农合基金支付“定额”标准相比，两数相比按低值结算。
二、合理调整新农合补偿范围
（一）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
（二）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（三）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
（四）非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
（五）对未预缴2015年度参合金的当年出生新生儿，父、母亲均参加我县新农合的，当年享受新农合保底补偿待遇；父亲或母亲仅一人参合的，当年仅享受新农合保底补偿待遇的一半。
三、Ⅰ、Ⅱ类医疗机构实行分段补偿
在继续保留起付线的前提下，设置分段值，将起付线以上的可补偿费用按分段值分成低费用段与高费用段，分段计算补偿额。
（一）分段值设置。Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分段值按各医院起付线的1倍设置。
（二）分段补偿比例设置。低费用段补偿比例，Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构分别为55%、50%。高费用段补偿比例，按照《2014版新农合统筹补偿方案》执行。
四、严格实行县外就医转诊制度
凡参合患者到县外医疗机构住院，住院前未经县新农合管理中心办理转诊的，补偿待遇（含保底补偿）在规定的补偿比例基础上下降10个百分点，但以下五类情况之一除外：
（一）在县外省内医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内同一医院有过住院记录和/或新农合报销记录。
（二）在省外医院就诊住院前3个月内，因同一疾病在省内三级医院有过住院记录和/或新农合报销记录。
（三）因急诊、急救在县外医院就近住院。
（四）县外务工或县外常住人员在县外医院就近住院。须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、房产证或长期租房合同或其它可信的证据材料。
（五）县外与我县新农合实行即时结报的医院
五、加强基金使用效能管理
（一）加强三费过快上涨控制管理。县内定点医疗机构须严格控制2015年住院次均“三费”同比涨幅，“三费”同比涨幅应控制在5%以内（县域外住院病人数占全县住院病人总数的比重明显下降的情形下，对县级医疗机构的“三费”控制指标可考虑酌情放宽1—2个百分点）。超过控制涨幅以上的部分，由县新农合管理中心从即时结报回款或总额预算中扣减。
按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。省、市级新农合定点医疗机构2015年度次均“三费”同比涨幅由省卫生计生委农合办按季度统一公布。
（二）完善免起付线住院患者比例控制管理办法。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。
Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布。
六、调整普通门诊补偿
（一）乡村两级单次门诊可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%。
（二）参合患者门诊补偿费用（不含一般诊疗费）每人每天限定为：乡级25元；村级13元。
（三）户年度门诊补偿封顶限额为户内人均100元。
七、其它
本《通知》自2015年1月1日起执行，由县卫生局、县财政局共同解释。《郎溪县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）》（郎卫办〔2013〕81号）的其他规定继续执行。
郎溪县卫生局 郎溪县财政局
2014年12月15日
